创伤性胰腺炎的诊断与治疗 [复制链接]

目的总结创伤性胰腺炎（TP）的诊治经验。方法回顾性分析年10月至年10月哈尔滨医院诊治的13例TP患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男9例，女4例；年龄28～53岁，中位年龄39岁；均有明确外伤史，主要为交通伤、挤压伤。观察患者的诊断、治疗及并发症发生情况。结果本组患者胰腺损伤以Ⅱ、Ⅲ级为主，胰头部损伤5例，胰颈、体尾部损伤8例；确诊TP时间集中在外伤后2～5d。1例患者行非手术治疗；12例行微创手术治疗，其中行经皮穿刺置管引流术治疗8例，行内镜下放置胰管支架1例，行内镜下坏死组织清除4例；8例行开腹手术治疗。12例发生并发症，腹腔或腹膜后感染9例，行微创手术治疗，其中6例合并严重多脏器损伤，行再次手术；结肠瘘5例，其中3例肠瘘与腹腔感染灶相通，行瘘口近端肠道造口、二期关闭瘘口。本组患者中位住院时间为57（17～）d，均经治疗后痊愈出院。结论TP起病隐匿，进展迅速，早期诊断困难，应根据患者的具体情况选择个体化治疗方案。

创伤性胰腺炎（traumaticpancreatitis，TP）是继发于胰腺损伤后的一种急性非感染性胰腺炎，约占全部重症急性胰腺炎的10%[1]。由于胰腺解剖位置深在，易存在合并伤，且损伤后症状常被其他脏器损伤症状所掩盖，TP早期诊断困难，极易误诊、漏诊，导致病情恶化，治疗上应根据患者情况选择个体化治疗方案。本研究分析在哈尔滨医院接受诊治的TP患者临床资料，旨在探讨TP的诊治经验。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年10月至年10月在哈尔滨医院胰胆外科接受诊治的13例TP患者临床资料。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男9例，女4例；年龄28～53岁，中位年龄39岁；均有明确外伤史，主要为交通伤、挤压伤。

二、研究方法

1.TP的诊断标准[2]：（1）继发于胰腺外伤。（2）临床症状类似于急性胰腺炎。（3）胰腺CT呈现急性胰腺炎影像学特点。（4）血淀粉酶正常值3倍。胰腺损伤分级参照美国创伤外科学会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）标准。

2.治疗方案：本组8例患者外伤后于外院进行抢救，经初期治疗后转诊至我院。根据患者是否存在腹腔感染、感染的程度、有否胰瘘等因素决定是否实施外科手术。对于入院时生命体征相对平稳的患者先给予非手术治疗，治疗措施与重症急性胰腺炎相似。对于腹腔感染程度尚可控制、全身状态尚稳定的患者，可实施经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、内镜下放置胰管支架（endoscopicpancreaticstent，EPS）、内镜下坏死组织清除（endoscopicremovalofnecrotictissue，ERNT）等微创治疗。对于腹腔感染程度较重、生命体征不稳定的患者直接行外科手术治疗。

3.研究内容：观察患者的诊断、治疗及并发症发生情况。

结果

本组患者诊治情况详见表1。由表1可见，13例TP患者以青壮年为主，车祸伤9例，挤压伤3例，锐器伤1例；胰头部损伤5例，胰颈、体尾部损伤8例；胰腺损伤ASST分级Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例；确诊TP的时间集中在外伤后2～5d。

1例行非手术治疗后康复出院。12例行微创手术治疗，其中行PCD治疗8例，EPS治疗1例，ERNT治疗4例（图1）。12例患者中4例仅通过微创手术治疗治愈。8例行1次或多次开腹手术治疗。

本组患者共发生并发症12例，腹腔或腹膜后感染9例，行PCD、ERNT等微创手术治疗，其中6例因合并严重多脏器损伤，病情复杂，需行再次手术；结肠瘘5例，其中3例肠瘘与腹腔感染灶相通，行瘘口近端肠道造口、二期关闭瘘口。本组患者中位住院时间为57（17～）d，均经治疗后痊愈出院。

TP是一种特殊类型胰腺炎，具有以下临床特点：（1）发病隐匿，早期易漏诊。胰腺位置深在，损伤常伴多发伤，症状易被其他脏器损伤症状掩盖，且胰腺损伤早期影像学表现不明显，缺乏特异性诊断学指标。本组患者多在外伤后2～5d才确诊为TP。（2）感染发生早，感染发生率高，感染发生的时间、程度与胰腺损伤的程度有关。（3）部分患者经历过一次甚至多次开腹手术，腹腔粘连严重，解剖层次不清。（4）并发症多。（5）患者多因车祸、外伤等原因入院，伴多器官损伤，病情危重，常常需联合多学科、个体化治疗。TP治疗主要包括非手术治疗、微创手术治疗和开腹手术治疗。

非手术治疗适用于未发生严重胰瘘及腹腔感染的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，且患者未合并其他需手术的腹部损伤。其治疗方法类似于重症急性胰腺炎，注重早期液体复苏、维持水电解质平衡、控制感染、抑制胰酶分泌、营养支持等。

目前，微创手术治疗已逐渐成为胰腺炎外科干预的主要方式[3-5]。与传统开腹手术相比，微创手术更加符合损伤控制性外科理念。多数TP患者经历过一次或多次开腹手术，每增加一次开腹手术都给患者带来身体的创伤和精神上的巨大压力，而微创治疗可在一定程度上防止病情加重，以最小的创伤达到手术治疗目的。主要的微创手术治疗方式有：（1）超声或CT引导下PCD对严重胰瘘和腹腔感染的TP可起到良好的引流作用，缓解腹腔内高压，有效控制病情，为后续治疗赢得宝贵时间。前期留置的PCD管还可为后期手术起到良好的引导作用，减少医源性损伤[6-7]。本组8例患者应用PCD治疗。（2）对于主胰管损伤或初次治疗后仍存在严重胰瘘的患者可行EPS，以利于近端胰液引流、减少胰瘘，如将胰管支架的远端放至胰腺断面或主胰管损伤处，还可以起到引流胰周积液的作用[8-10]。本组1例患者通过此方法成功治愈。（3）少数患者术后腹腔引流管引流效果欠佳，可于术后2周左右拔除引流管，经引流管窦道置入消化内镜行ERNT，重新建立引流。本组4例患者采用ERNT治疗。以上几种方式秉承损伤控制性外科理念，是治疗TP的有效方法，可根据患者具体病情灵活选择，相互配合。

对于存在严重腹腔感染及胰瘘的患者，则应在出现不可逆的感染性休克和多器官功能衰竭前，尽早行开腹手术治疗。若患者生命体征尚平稳，尽量将手术时间推迟至发病4周左右[11-13]。此时腹腔脓肿形成较充分，有利于彻底清创，减少肠瘘、出血等并发症，且患者通过前期治疗，手术耐受性明显提高，避免发病急性期的二次手术打击，但也应注意避免因时间的推迟而错过最佳手术时机，当感染灶缩小时，坏死组织与周围脏器界限不清，手术风险随之增大。此外，对于病情稳定、经非手术治疗度过危险期的患者，可在后期处理肠瘘、胰腺假性囊肿等并发症时采取开腹手术治疗。由于TP患者腹腔内情况复杂，单一术式甚至一次手术往往不能解决所有问题，因此应针对TP的不同阶段、具体病情选择相应的术式。

此外，此类患者病情危重，应注意控制损伤，尽量缩短手术时间。结合本中心经验，笔者建议：（1）对于可预见继发TP的患者，应在第1次手术中将胰腺上下缘的后腹膜打开，使腹膜后间隙与腹腔相通，当继发腹膜后感染时可通过腹腔引流管引流而避免二次手术的打击和创伤[14-16]。（2）胰周坏死组织清除引流术主要用于处理早期腹腔内严重感染，术中尽量打开各脓腔间隔，保证充分引流；若腹腔内坏死组织与正常组织界限不清，切忌过度清除坏死组织，以免造成过多医源性损伤。手术的重心应放在有效的引流管摆放及术后对引流管的管理上。引流管放置应遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”的原则，以便于术后及时建立负压冲洗引流[17]。（3）腹腔和（或）腹膜后脓肿清除引流术在TP中的应用同样遵循“创伤递进式”原则，采取分阶段处理策略，其特点是采用“微创法”与小切口手术“序贯式”相结合。早期微创治疗，通过PCD快速缓解腹腔内高压及感染症状，后期通过“顺藤摸瓜”的手术方法，沿PCD管扩创、减压、清除坏死组织或脓肿，并放置多枚“黎式管”充分引流。此方法避免了传统开腹手术对患者的打击，减少术后全身炎性反应综合征及多器官功能衰竭的发生率，尤其对于减少术后糖尿病及切口疝等远期并发症具有重要意义[18-19]。对于手术入路的选择，笔者建议：（1）已经历剖腹探查手术且切口未愈合的患者，可选择原切口入腹，并根据需要适当延长或增加辅助切口。（2）对于初次手术或手术切口已愈合的患者，根据感染灶的位置灵活选择切口。如脓肿位于腹膜后，应尽量选择经肾前间隙的腹膜后入路；如脓肿位于胰头或小网膜囊可选择两侧肋缘下的屋顶状切口，从结肠上区进入脓腔。此两类切口对腹腔脏器干扰较小，术后不易形成肠瘘和切口疝[20]。（3）手术入路的选择在控制损伤的同时，还需兼顾后续治疗。

由于TP病情重，并发症多，并发症的处理亦为TP治疗的重要部分。（1）对于术后腹腔或腹膜后残余感染，本组5例感染患者通过ERNT治疗，患者通过内镜沿引流管窦道进行局部清创、置管负压冲洗引流，取得良好效果；对于膈下、肠间及盆腔感染灶，可选择PCD治疗；如微创治疗效果欠佳，需再次开腹手术。（2）对于出血，应以预防为主，保证通畅引流。如出血量不大且出血位于较局限腹腔，可采用纱布压迫填塞；若治疗无效或出血量较大，可选择介入或内镜治疗，或视情况果断地行开腹手术[6]。（3）TP患者肠瘘多因胰液腐蚀、坏死感染或引流管压迫所致，治疗关键在于充分引流、解除压迫。可采用“黎式管”持续负压冲洗引流，保持瘘口清洁，为瘘口愈合创造条件；如肠瘘为引流管压迫所致，则需退管解除压迫，多数患者瘘口通过上述方法处理可自行愈合。此外，本组3例患者瘘口与胰周坏死感染灶相通，两者相互影响，难以愈合，采用瘘口近端肠道造口、二期关闭瘘口的方法治疗后肠瘘愈合；此法在治疗肠瘘的同时，减轻了胰周污染，患者可恢复正常进食，有利于营养治疗[14]。

综上所述，TP起病隐匿，进展迅速，早期诊断困难，应根据患者的具体情况选择个体化治疗方案。

赵忠杰，孙备，白雪巍，等．创伤性胰腺炎的诊断与治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(6)：-.