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秦伯未论脏腑发病及用药法则 [复制链接]

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中医的理论以脏腑为核心,临床上辨证施治,归根到底都是从脏腑出发。要了解脏腑发病及其用药法则,首先要了解它的重要性。中医对于疾病,主要分为外感和内伤,对于病因,主要分为内、外和不内外因,对于辨证,主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。比如说:感受风寒引起咳嗽,因肺主皮毛,职司清肃,常用麻*、紫苏疏散,杏仁、象贝化痰止咳,即使邪在鼻腔、喉头,出现鼻塞流涕,喉痒音嗄,治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑,用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的,也就是都通过肺脏来治疗。再说,感受风寒后出现腹痛泄泻,饮食呆减,则因胃肠主受纳、消化、排泄,故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经,故既用于表、又用于里,象麻*就不用了。再比如说,咳嗽痰多,不因于风寒而因于湿浊,便从脾恶湿,用半夏、陈皮、茯苓等治疗,或者腹痛泄泻,不因于风寒而由于虚弱,便从脾主中气,用*参、白术、扁豆、砂仁,补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤,外因和内因,都是通过脏腑后发生变化,药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散,或者只知道某些药用于发散,而不从脏腑考虑,显然是不够的。
  脏腑的功能各有特点,病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同,出现的证状就不一样,一种病邪由于侵犯的脏腑不同,发病也不一样。总的说,所有病证包括病因,病机在内,都是脏腑生理、病理变化的反映。为此,研究脏腑发病不能离开生理,也不能离开病因,病机。同样地,研究用药法则不能离开气味、升降浮沉,也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证,都不能离开脏腑,离开了脏腑便会落空。还有经络,好象自成一个独立系统,其实也是以脏腑为基础,如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘,都是肺脏证状。于此可见,脏腑是中医理论体系的核心,经络是构成人体整体的重要部分,临床上必须重视脏腑发病及其用药法则,同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好;“业医不知脏腑,则病原莫辨,用药无方。”
  怎样来研究?《内经》上曾经作出初步总结。例如:五脏所主,五脏开窍,五脏化液,五脏所恶,五脏变动,五气所病等,明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面,如《本草纲目》序例里,叙述了《五脏五味补泻》和《脏腑虚实标本用药式》;《本草分经审治》以脏腑为纲,更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面:

一、关于本脏的体用性质,包括本身的变化。如肝藏血,以血为体,以气为用,性主升发,宜条达舒畅,及肝用太强,气盛化火,血虚生热生风等。

二、关于本脏与形体各组织器官的联系,包括经络循行部位。如肝主筋,开窍于目,爪为筋之余,及肝脉循胁肋、少腹,络前阴,冲任隶属于肝胃等。

三、关于本脏同其他脏腑的关系,包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里,与心、肾相生,与肺、脾相克,及女子生殖系统亦属于肝,以肝为女子的先天等。

四、关于本脏对外邪和七情的发病关系,包括其他致病因素。如肝恶风,怒伤肝,及肝昧酸,酸伤筋,肝为罢极之本等。


  前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况,长期以来积累了极其丰富的经验,一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念,再结合药物的气昧、效能和归经等,不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲,说明其相应病变,从而指出治疗原则和适应药物,提供参考。
  一、肝(附:胆)
  1.肝藏血。①血虚为形瘦,面色,指甲不华,目眩,发脱,筋惕肉瞤,舌质淡,脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证,确诊为肝血虚时,必须结合目眩、筋惕肉瞤等肝证状的特征)②肝血凝滞为胁痛如刺,胁下痞块。
  2.气为用:①气太强则横逆,为胸胁胀满,精神易于激动。(即一般所说的肝气)②气不条达,为忧郁不欢,精神委靡,多悲观消极。(即肝郁)
  3.性喜温:①寒则生气不克,为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证,确诊为肝寒须与肝证状结合)②血虚生热,为手足心热,并出潮汗。
  4.志为怒:为急躁,忿恚,骂詈,发狂。(一般属于肝火)
  5.谋虑所出:为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)
  6.罢极之本:为疲乏,不耐操劳。
  7.舍魂;为失眠艰寐,多梦惊醒。(一般属于血虚)
  8.藏相火:火逆为头胀,面热,目赤,口苦作干。(相火指胆火,在肝病上亦称肝火)
  9.通于风气:血虚生风,为目眩眼花,四肢麻木抖动抽搐,舌颤。(即内风,轻者称肝阳,重者称肝风,亦概称风阳)lO.开窍于目;①血虚为目干且涩,视物模糊,雀盲。②肝热为目赤红肿,流泪,畏光。11.主筋:血不养筋,为筋惕内瞤,拘挛,耎弱。(爪为筋之余,灰指甲亦属血虚;膝为筋之府,筋病多膝部屈伸不利)
  12.为女子先天:指女子生殖系统,包括冲、任奇经,其病为月经不调,不孕,小产。
  13.肝经循行部位:常见者,为胁肋、少腹胀痛,颈侧、腋下瘰疬,偏疝坠痛。
  14.与胆为表里:肝热为口苦,肝虚为胆怯。15.与肾心相生:①为水不生木,由肾阴虚而后出现肝虚证;②为木不生火,由肝脏气血虚而后出现心虚证。16.与脾肺相克;①为木克土,先有肝气旺,后见脾胃证,②为金克木,先有肺气盛,后见肝证。
  附:胆(与肝为表里,常与肝证错杂出现)
  1.司相火:①火逆为头胀,目赤,咽干,口苦,梦遗。(一般亦称肝火)②火衰为吞酸、反恶。
  2.性刚:为恼怒、发狂。(亦称肝火)
  3.决断所出:虚则为胆怯,善恐易惊,卧不安。
  4.主半表半里:为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和,均能出现)
  5.经络循行部位:常见者,为暴聋、耳热。肝胆发病,以肝为主体。《内经》上说:“肝苦急,急食甘以缓之”,又:“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面,血虚、血滞、气逆、气郁等,不仅引起本身发病,也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血,调气,再从其病因及特殊现象,使用清肝、温肝,镇肝等法。
  1.补血:如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。
  2.和血:包括活血,如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀,如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。
  3.理气:如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡,青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。
  4.清肝:如丹皮、*芩、山栀、夏枯草、青黛、牛*。进一步为泻肝,如龙胆草、芦荟。(清胆同)
  5.温肝:如肉桂、仙灵脾、艾叶。(温胆是助其升发之气,与此意义不同)
  6.镇肝:包括潜阳,如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风,如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。
  以上是肝脏发病的一般用药(以下诸脏同)。所有肝胆证状,均可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.目赤:青葙子、密檬花、木贼草、菊花。
  2.目糊雀盲:羊肝、菊花、石斛、枸杞子。
  3.瘰疬:海藻,昆布、山慈姑。
  4.癥瘕痃癖:三棱、莪术。
  5.疝气:荔子核、橘核、小苘香。
  6.拘挛:木瓜、怀牛膝、续断。
  7.月经过多;乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶,炮姜炭。
  二、心(附:心包络)
  1.心生血:血虚为面色不华,少气。
  2.主脉:①心气不足,为脉象细弱结代。②血行障碍,为左胸痛,不得息,手臂酸痛麻木。
  3.司君火:①火旺为心烦,发狂;②火衰或受寒而阳气内郁,为心痛,面青气冷,手足青至节。
  4.藏神;①血虚而神不安,为心悸,怔忡,失眠,健忘。②热邪侵扰,为昏迷俨语。
  5.开窍于舌:①火旺为舌尖红刺,重舌。②风痰阻络,为舌强,语蹇。
  6.汗为心液:为多汗。
  7.心经循行部位:常见者,为手心热,手臂挛急疼痛。
  8.与小肠为表里:心热为鬲肠不便。
  9.与肺为君相:为营卫不利,胸闷,气促。
  10.与肝脾相生:①为木不生火,先有肝血虚,继而出现心气衰弱证;②为火不生土,先有心阳虚,继而出现脾不健运证。
  11.与肺肾相克:①为火克金,先有心火旺,继而出现肺失清肃证;②为水克火,先有肾寒,继而出现心阳虚证。
  附:心包络(心脏实证多为包络受邪)《内经》上说:“心苦缓,急食酸以收之”;又:“心欲耎,急食咸以耎之,用咸补之,酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血,血行脉中,心主火,火即心阳,凡血虚和阳气太亢,不足,均能影响血液循行,致功能失常。故心病治法,以和血及清火、通阳为主。
  1.和血:包括补心,药如生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三七、藏红花、琥珀、血竭。
  2.清火:包括泻心,如*连、山栀、连翘、竹叶、灯芯、莲子青心。
  3.通阳;如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。
  其他心的证状。均可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.心悸、失眠:酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。(即安神)
  2.神昏、发狂:犀角、菖蒲。(即开窍)
  3.多汗:浮小麦、碧桃干、糯稻根。
  4.胸痹:薤白、郁金、瓜蒌。
  三、脾
  1.司中气:①气虚为倦怠无力,懒言,嗜卧。行动气短;②气滞为脘腹胀满。
  2.主运化:中阳不运,为食后艰化,胀满。
  3.性升:①清阳不振为眩晕;②中气下陷为脱肛,小腹胀坠。
  4.恶湿:①湿阻为目胞肿,腹胀,泄泻,*疸。②湿停成水,渍于肌肤为浮肿,下注为脚气。
  5.统血:为大便血,妇科崩漏。
  6.主肌肉:为消瘦,腘肉脱。
  7.主四肢:为沉困无力。
  8.开窍于口舌;①湿阻为口淡,口腻,舌胖,舌苔厚。②湿热内蕴为口甘,口臭,口舌生疮生疳。
  9.其华在唇:①脾虚为唇白;②脾热为唇绛,唇裂。
  10.后天之本:为食呆不化,泄泻不止。(小儿营养不足,体弱多病,称为后天失调;久病不能进食,称为后天绝)
  11.经络循行部位:常见者,为髀痛。
  12.与胃为表里:脾不为胃行其津液,为大便难。
  13.与心肺相生:①为火不生土,先有心阳虚,而后出现脾虚证;③土不生金,先有脾弱,而后出现肺虚证。
  14.与肝肾相克:①为木克土,先有肝气,而后出现脾不健运证;②土克水,先有脾实,而后出现肾虚证。
  《内经》上说:“脾苦湿,急食苦以燥之”;又:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气,体阴而用阳,阳气不运,最易湿阻,治法以温阳、益气及调中、化湿为主。
  1.温阳:如干姜。
  2.益气:即补中,如*芪,*参、白术,山药、扁豆、红枣。
  3.调中:如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。
  4.化湿:如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。
  其他脾的证状,可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.泄泻:炮姜、肉果。
  2.水肿:大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。
  3.*疸:茵陈。
  4.脚气:木瓜、槟榔。
  5.便血、崩漏:阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。
  6.脱肛:升麻、柴胡。(即升提)
  四、肺
  1.肺主气:①气虚为呼吸短促,音低;②气壅为喘呼、胸闷。
  2.布津液:为口干,皮肤枯燥,痿躄。
  3.司肃降:①气逆为咳嗽,气喘。②伤络为吐血。
  4.主皮毛;为多汗,易感冒。
  5.开窍于鼻:为不闻香臭,流涕,鼻渊,鼻扇。
  6.喉为肺系:①肺虚为失音。②受寒为喉痒、音嘎。⑤受热为喉痛红肿。④痰阻为喉如拽锯,哮喘。
  7.上气海:气滞为胸闷、胸痛。
  8.水之上源:肺闭为小便不利。
  9.肺经循行部位:常见者,为缺盆中痛,肩胛连手臂痛。
  10.与大肠为表里:肺津不布,为大便困难。
  11.与脾肾相生:①为土不生金,先有脾弱,而后出现肺虚证;③为金不生水,先有肺虚,而后出现肾阴不足证。
  12.与肝心相克:①为金克术,先有肺实,而后出现肝气郁滞证;③为火克金,先有心火旺,而后出现肺热证。
  (按)《内经》上说:“肺苦气上逆,急食苦以泄之”又:“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”。这是治疗肺病用药的原则。肺的作用在气,气和则外护皮毛,内司清肃,津液输布,呼吸调匀,所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固,外邪侵袭,容易引起咳痰,故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。
  1.补气:药如*芪、人参、山药、冬虫草。
  2.肃气:如苏子、白前、旋复花。
  3.生津:即润肺,如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳,阿胶、梨膏。
  4.宣肺:如麻*、紫苏、荆芥、防风、桔梗。
  5.清肺:桑叶、菊花、*芩、蒌皮,石膏、桑皮。
  6.止咳化痰:如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁,贝母、马兜铃、天竺*、竹沥、枇杷叶,地枯萝、海蛤壳、荸荠、海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。
  其他肺的证状,均可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.鼻塞流涕:辛夷、苍耳子、白芷、藁本。
  2.咯血:侧柏叶、茜草、山茶花、早莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。
  3.失音:风凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。
  4.咽痛红肿:玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。
  五、肾(附:膀胱、三焦)
  1.肾为水火之脏:①水指肾阴,阴虚为潮热,骨蒸,腰酸,膝耎。②火即命门之火,指肾阳,阳虚为畏寒,手足清冷。
  2.藏精:为遗精、滑精。
  3.主作强、技巧:为腰酸,脊不能举,迷惑善忘。
  4.性寒:为昼寒,厥逆。
  5.主纳气:为喘促,呼多吸少。
  6.主骨髓:为骨痿行立无力。(齿为骨之余,为齿浮而长,脑为髓海,为头眩空鸣)
  7.开窍于耳:为耳鸣、耳聋。
  8.其华在发;为发脱。
  9.腰为肾府:①阴虚为腰酸;②阳虚为腰背冷。
  10.司二便:为泄泻,遗尿,尿频。
  11.为先天:指男子生殖系统,为阳痿、精冷、无子。(小儿体弱多病,称为先天不足;女子虽以肝为先天,与肾亦有关系)
  12.肾经循行部位:常见者,为腰、背、下胜沉重疼痛。
  13.与膀胱为表里:气化不及,为小便不利。
  14.与肝肺相生:①为水不生木,先有肾阴虚,而后出现肝血不足证;②为金不生水,先有肺虚,而后出现肾阴不足证。
  15.与心脾相克:①为水克火,先有肾寒,而后出现心阳虚证;②为土克水,先有脾实,而后出现肾虚证。
  附:膀胱(与肾为表里)1.水府:①不利为癃;②不约为遗尿,频数,尿有余沥。③有热为尿*赤,尿血,尿道涩痛。
  2.气化能出:肾虚气化不及,为小便不利。
  附:三焦(上连肺,下属肾)
  1.司决渎:指水道,不利为水肿。
  2.主行气:为胀满。《内经》上说:“肾苦燥,急食辛以润之”,又:“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳,功能是统一的,且多出现相对的偏盛偏衰,故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开,尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑,以通利为主,必要时通过命门来治疗,所谓气化。
  1.滋肾:一般所说阴亏,多指肾阴,故滋肾亦称养阴.药如生地、熟地、山萸、*精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓、鱼鳔胶、鳖甲胶。
  2.温肾:一般所说阳虚,多指肾阳,故温肾亦称扶阳,如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。
  3.利膀胱:部通小便,如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。
  4.通三焦:即行气法,如木香、香附、厚朴。
  其他肾的证状和膀胱、三焦的证状,均可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.潮热骨蒸:地骨皮、白薇、银柴胡。
  2.腰痛膝耎:杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。
  3.耳鸣耳聋:磁石、核桃肉、黑芝麻。
  4.气喘:蛤蚧尾、五味子。
  5.遗精:桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。
  6、阳萎:海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。
  7.小便不禁;复盆子、五味子、蚕茧。
  六、胃(附:小肠、大肠)1.水谷之海:为食欲减退,作胀。
  2.宜和降:为泛恶,呕吐,呃逆,暖气,中脘痛。
  3.为阳土:为嘈杂,口渴引饮,消谷善饥,口臭。
  4.胃经循行部位:常见者,为牙龈肿痛。
  5.与脾为表里:脾弱为消化不良。
  附:小肠(与胃同为传化之腑)1.主化物:为消化不良,腹胀,绕脐痛,肠鸣,失气。
  2.为火府:①受寒为寒疝腹痛;②蕴热为便秘、口糜。
  3.与心为表里;有热为胸闷心烦。
  附:大肠(与胃同为传化之腑)1.主传导:为便秘、泄泻。
  2.司魄门:指肛门,为痔疮、便血。
  3.与肺为表里:便秘而胸膈满闷。
  (按)胃与大小肠均传导化物而不藏,故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土,热证较多,热又易伤津液,同时大肠不固则大便泄泻,故清胃、生津和固肠亦为重要治法。
  1.和胃:药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。
  2.清胃:如石膏、知母、滑石、*芩、芦根、竹茹。(挟湿为湿热,与化湿药如厚朴、半夏等同用,称为清化)
  3.生津:如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。
  4疏肠:即通大便,包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁;泻下如大*、玄明粉、番泻叶;寒秘、虚秘用苁蓉、硫*、巴豆,称为温下法;泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。
  6.固肠:即止泻法,寒泻如煨姜、益智仁、肉果;热泻如*连、白头翁、秦皮;久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮,称为固涩法。
  其他胃和大小肠的证状,可适当地在这基础上加入主治药物,如:
  1.呕吐:*连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。(用时须配台)
  2.呃逆:丁香、柿蒂、刀豆子。
  3.伤食:六神曲、山查、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。
  4.里急后重:木香、槟榔、赤白芍。
  5.便血:槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。

本文选自:《名老中医学术经验整理与继承》,有错漏之处以原书为准。本

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